참고서식5	출근중지 교직원 모니터링 서식

임학중학교

소 속

성  명

최초 증상

2020년   월    일   ■ 증상 :

자율보호 기간

2020년    월    일 ~  2020년    월     일(        일간)

1일2회 자율보호

전담관리인에게 보고 여부(○×)

→ 교원 : 교감

→ 행정직 : 행정실장

1일차

월   일

2일차

월   일

3일차

월   일

4일차

월   일

비  고

자율보호 내용

증 상		1일차	2일차	3일차	4일차
		월 일	월 일	월 일	월 일
체온	오전( : )
	오후( : )
2. 임상증상
① 기침
② 인후통
③ 호흡곤란
④ 권태감
⑤ 기타 증상

기 타

(특이사항)