2021학년도 글로벌 STEAM교육 프로그램 참가 신청서
신청자 정보	학교명		학번
	이름		학생 연락처
	이메일		부모님 연락처
	희망시간대	(오전반, 오후반)* * 학교선정결과에 의해 반영되지 않을 수 있음	사회적배려대상 여부	(해당됨, 해당없음)
‘2021학년도 글로벌 STEAM교육 프로그램’ 참가 신청서를 제출하며, 성실히 교육활동에 참여하고자 합니다. 학 생: (서명) 학부모: (서명)

(붙임) 신청서 및 동의서(양식)

개인정보 수집·이용·위탁 제공 동의서

수집∙이용 목적

「2021 글로벌 STEAM교육 프로그램」운영 안내 및 이수처리

수집 항목

성명, 학교명, 학년 반 번호, 학생(학부모)연락처, 이메일, 사회적배려대상자여부

보유 및 이용기간

신청서 제출 ~ 학기 종료까지

개인정보 수집∙동의 거부권리

귀하는 위 개인정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 프로그램 안내가 어려워 교육대상에서 제외될 수 있음

개인정보 취급 위탁

한국뉴욕주립대학교 산학협력단에 성명 및 연락처, 이메일을 제공합니다.

「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집∙이용)에 의거하여 ‘2021 글로벌 STEAM교육 프로그램’에 참여하고자 동의서를 제출합니다.  □ 동의   □ 미동의

2021년     월     일

성명 :                    (서명 또는 날인)

✤ 참가학생이 만 14세 미만인 경우

본인은 만 14세 미만 아동의 법정대리인으로서 프로그램 참여를 위해

위와 같이 아동의 개인정보를 수집⋅이용 및 제3자 제공에 대하여 동의합니다.

법정대리인 성명           (서명)    .

인천광역시 교육감 귀하